법무법인 정언(보험소송)

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경계성 종양의 판단시기

경계성 종양의 판단시기

 

경계성종양은 유사암 진단비 항목에 들어갑니다.

 

경계성 종양 (borderline malignancy) 조직학적으로 암에는 해당되지 않는 유사암의 일종으로 양성과 악성의 경계에 있는 종양으로 악성과 양성을 정확하게 구분이 불가한 종양을 의미합니다. 즉, 발견된 종양이 암이 되기 이전의 종양이거나 혹은 종양의 성격이 악성종양인지, 양성종양인지 구별하기 어려운 종양을 말합니다.

 

​경계성 종양은 조직학적으로 암에 해당되지 않는 상대이다. 양성과 악성의 경계에 있는 종양, 또는 악성인지 양성인지 정확한 구분이 불가능한 종양을 의미한다. 한국표준질병사인분류상 D37 ~ D48 "행동양식불명 미상의 신생물" 로 분류되어 있습니다(위키백과사전).

 

약관에서는 아래와 같이 설명하고 있습니다. ​

 

삼성생명 암보험약관자료

① 이 특약에 있어서 “경계성종양”이라 함은 한국표준질병·사인분류의 기본분류에 있어서 별표3(행동양식 불명 또는 미상의 신생물 분류표)에서 정한 질병을 말합니다.

 

② “경계성종양”의 진단 확정은 병리과 전문의 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사 또는 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration biopsy)에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다. 그러나 상기에 따른 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가 “경계성종양”으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.

 

별표3 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 분류표

① 약관에 규정하는 "경계성 종양으로 분류되는 질병"은 제7차 개정 한국표준질병ㆍ사인분류(통계청 고시 제2015-309호, 2016.1.1 시행) 중 다음에 적은 질병을 말하며, 이후 한국표준질병ㆍ사인분류가 개정되는 경우에는 진단시점에 시행 중인 한국표준질병ㆍ사인분류를 적용합니다.

 

 

위와 같이 약관에서는 경계성 종양으로 분류되는 질병의 종류를 별표로 자세하게 적시하고 있으나, 질병의 종류에 대한 분류번호는 계속 변경되고 있습니다.

 

따라서 보험계약을 가입할 당시의 약관에서 설명되는 질병의 종류에 따르면 경계성 종양에 해당되었는데, 그 뒤 질병의 종류가 변경되면서 해당되지 않게 되는 경우가 있을 수 있습니다.

 

이 경우 계약당시의 약관을 적용할 것인지 변경된 질병의 종류를 정한 약관을 적용할 것인지 문제가 되나 이에 대하여 약관에서는 진단당시의 약관을 적용하는 것으로 규정되어 있습니다.

 

따라서 피보험자가 제7차 개정 한국표준질병ㆍ사인분류를 적용할 때, 약관에서 규정하는 "경계성 종양으로 분류 되는 질병"으로 진단될 수 있었다고 하더라도 진단 당시에 시행 중인 제8차 개정 이후 한국표준질병ㆍ사인분류를 적용할 때 약관에서 규정하는 "경계성 종양으로 분류되는 질병"이 아닌 경우에는 약관에서 규정하는 "경계성 종양으로 분류되는 질병"으로 보지 않습니다.

 

반대로 피보험자가 제7차 개정 한국표준질병ㆍ사인분류를 적용할 때, 약관에서 규정하는 "경계성 종양으로 분류되는 질병"으로 진단될 수 없었다고 하더라도 진단 당시에 시행 중인 제8차 개정 이후 한국표준질병ㆍ사인분류를 적용할 때 약관에서 규정하는 "경계성 종양으로 분류되는 질병"인 경우에는 약관에서 규정하는 "경계성 종양으로 분류되는 질병"으로 봅니다.

 

결론

 

진단 당시의 한국표준질병∙사인분류를 적용하여 약관에서 규정하는 "경계성 종양으로 분류되는 질병"으로 진단될 수 없었다면, 진단 이후 한국표준질병∙사인분류가 개정되어 약관에서 규정하는 "경계성 종양으로 분류되는 질병"으로 볼 수 있어 재진단서를 제출한다고 하더라도 약관에서 규정하는 "경계성 종양으로 분류되는 질병"으로 보지 않습니다

 

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등록자관리자

등록일2022-02-04

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