암보험에서 암의 '진단확정'은 '병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 한다'고 약관에서 정하고 있습니다

그런데, 일반전문의라도 '병리 또는 진단검사의학의 전문의사의 소견을 참조하여 진단확정을 할 수는 있으나 일반 전문의가 직접 암의 진단확정을 할 수는 없습니다.

아래 대법원 사건에서 고액암의 일종인 편상피세포암의 진단을 담당의사(병리 또는 진단검사 전문의가 아닌 일반전문의)가 한 점에 대하여  암의 진단확정으로 볼 수 없다고 판단하고 있습니다.

사건의 개요(대법원 판례만을 참조하여 재구성하였습니다)

당시 피보험자가 대학병원의 병리검사에서 고액암의 일종인 편상피세포암의 진단을 받고 같은 병원의 담당 의사가 이를 편상피세포암으로 소견서를 써주자 보험계약자가 보험회사를 상대로 고액암의 확정에 대한 보험금을 청구하였으나, 보험회사가 거절하면서 채무부존재확인소송을 제기하자, 보험계약자가 반소로서 보험금청구소송을 제기하였습니다

본소로 채무부존재확인소송을 제기한 보험회사는 피보험자의 암은 고액암(편상피세포암)이 아닌 일반암(편평세포암)이라고 하면서 일반암의 진단 확정에 대한 보험금의 범위에서만 보험금을 지급할 의무가 있다고 확인을 구하였으나,

보험계약자는 반소로서 고액암의 진단확정에 따른 보험금을 청구하였고

하급심은 이 사건 암보험의 약관에서 일반암의 진단확정에 대하여만 '병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 한다'고  정하고 있으며, 고액암의 진단확정에 대한 내용은 없는 점과

비록 담당 의사가 병리 또는 진단검사 전문의가 아니지만 이미 그 전에 같은 대학병원의 병리검사에서 편상피세포암의 진단을 받은 점에 근거하여 고액암의 진단서를 작성한 점에서

보험계약자의 청구 즉 고액암의 진단확정에 따른 보험금의 청구를 인용하였습니다.

그러나, 대법원은 비록 고액암의 진단확정에 대하여 약관에 명시적인 규정은 없지만 이는 일반 암의 진단확정과 달리 볼 이유가 없으며, 이 사건 피보험자에 대한  편상피세포암의 진단은  '병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려지지 않고, 담당 의사(일반전문의)가 하였으므로 편상피세포암의 진단확정으로 볼 수 없다고 판단하였습니다.

특히 하급심의 재판중에 진료기록에 대한 감정에서 감정을 한 병리의사는  이사건 피보험자의 암진단에 대하여 고액암인 편상피세포암으로 단정할 수 없으며 일반 암의 일종인 편평세포암으로 감정을 하였던 점에서 대법원은 이 사건 피보험자의 암이 고액암으로 볼 수 없다고 판단하였습니다.

보험계약에 대한 여러 원칙중 작성자 불이익의 원칙이라는 것이 있어 보험계약의 내용을 약관으로 정한 보험회사가 그 내용을 불분명하게 작성한 경우 그 불이익은 보험회사에게 돌아가야 한다는 원칙입니다. 다만 이 원칙은 약관의 내용이 불분명한 경우이나, 이 사건의 경우 하급심은 고액암의 진단확정에 대한 내용이 없는 것은 보험회사에게 불이익하게 돌아가야 한다고 본 반면, 대법원은 이 사건 약관은 불분명한 것이 아니라 일반 암의 진단확정과 동일하게 보기 위한 것으로 불분명한 것으로 보지 않아 작성자 불이익의 원칙도 적용되지 않았습니다.